启东市2018年度农村居民基本医疗保险实施的相关规定
（摘自启政规【2018】1号文）
一、 参保对象在定点社区医疗服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合报支规定的普通门（急）诊医疗费，按80%的比例结报，每人年度累计报销限额为230元，普通门诊当年累计结余部分结转下年使用。参保对象在全市门诊定点医疗机构就诊，实行实时刷卡结报。参保对象全年发生的未结报门诊医疗费（市外医院按50%的比例纳入），起付线为2000元，超过起付线的门诊医疗费按30%的比例结报，全年累计报销限额为2500元。由各镇、园区年终统一办理结报。
二、 参保对象在定点医疗机构发生的符合规定的特殊病门诊专项治疗费用，按照规定的相应病种和比例结报。
1．特殊疾病种类。恶性肿瘤（使用抗肿瘤药物、放疗）、尿毒症（血透、腹透）、重症糖尿病（使用胰岛素）、 白血病、 结核病（治疗药品）、慢肝（治疗药品）、红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植后续治疗、血友病、重症肌无力、运动神经元病、重性精神病（使用精神病药品）。
2．结报方式。参保对象在市外医院发生的住院医疗费用， 出院后将身份证、转院转诊单、务工或探亲证明和所住医院出具的医疗费用清单、出院小结、医疗费发票原件等材料交镇（园区）财政所（局），镇（园区）财政所（局）受理初审后及时报送市医保中心。
3．结报比例。参保对象因治疗特殊疾病在医疗机构发生的全年未结报门诊医疗费，启东市内基层医院按45%的比例结报，启东市级医院（启东市人民医院和启东市中医院，下同）按35%的比例结报，转诊到市外定点医院按30%的比例结报，非转诊到市外医院按15%的比例结报。
三、参保对象符合居民基本医疗保险规定的住院医疗费用，按下列办法结报：
1．在启东市内基层医院治疗的，每次住院符合报销范围医疗费用，起付线100元，起付线以上按98%的比例结报。由财政给予全额补助的免缴对象按100%的比例结报。低保户、特困供养人员及农村70周岁以上老人按原目录实行基药全免费。
2．康复期从启东市级医院回基层医院继续治疗的，办理转诊手续后，在基层医院发生的每次住院符合报销范围医疗费用，无起付线，按100%的比例结报。
3．经双向转诊（或诊断为急危重症）在启东市级医院治疗的，每次住院符合报销范围医疗费用，起付线400元，起付线以上按80%的比例结报。免缴对象按90%的比例结报。
4．未经双向转诊（或未诊断为急危重症）在启东市级医院治疗的，起付线800元，起付线以上按60%的比例结报。免缴对象按70%的比例结报。
5．转诊到启东市外定点医院治疗的，每次住院符合报销范围医疗费用，起付线800元，起付线以上按70%的比例结报。免缴对象按78%的比例结报。
6．到启东市外一级以上非定点医院和未经转诊到启东市外定点医院治疗的，每次住院符合报销范围医疗费用，起付线1200元，起付线以上按40%的比例结报。免缴对象按50%的比例结报。
7．每次住院符合报销范围医疗费用不超过起付线的不予结报。如果符合报销范围医疗费用低于医药总费用55%的，按55%的比例列入报销范围。
8．最高支付限额。每人每年累计基金支付最高限额35万元。
四、 建立大病保险制度。
（一）大病保险可报销费用
在一个结算年度内，参保对象因病住院发生的符合报销范围的医疗费用，减去农村居民基本医疗保险和民政救助已报支金额为大病保险可报销费用。大病保险可报销费用达到大病保险起付标准以上部分纳入大病保险保障范围按标准予以结报。年度内多次住院的医疗费用累加计算。
下列费用不列入大病保险可报销费用范围：
1．门诊（含特殊疾病门诊）医疗费用。
2．怀孕生产、计划生育所发生费用；
3．对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救；
4．本办法规定的不纳入农村居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用及其他不列入大病保险可报销费用范围的医疗费用。
（二）结报标准
一个结算年度内大病保险可报销费用，起付线8000元，起付线以上按下列比例结报：本市定点医疗机构大病保险按80%的比例结报，经转院到启东市外定点医疗机构就诊的按70%的比例结报，打工（探亲）参照转院到启东市外定点医疗机构的标准执行，未经转院到启东市外医院就诊的按35%的比例结报。
（三）封顶线
农村居民大病保险结报的最高限额每人每年20万元。
大病保险与农村居民基本医疗保险同步结算。
五、 参保对象符合计划生育政策规定的住院分娩医疗费用在财政补助的基础上，农村居民基本医疗保险再补助人均700元。非本省户籍或计划外怀孕的农村孕产妇住院分娩暂不享受补助。
在市内定点医院分娩的，应提供参保对象户口簿及生育登记证复印件，由分娩医院即时补助；在市外定点医院分娩的，应提供参保对象户口簿及生育登记证复印件、住院费用发票原件、用药明细原件、出院小结原件，交户籍所在地镇乡（园区）财政所（局）初审，由市医保中心审核结报。
六、 因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保对象须转启东市外三级定点医疗机构（或指定医疗机构）就诊的，应经经治的定点二级综合性医院或二级专科医院（限专科疾病）提出意见，并出具转院证明。转同一医院的，转院证明当年内有效。
指定医疗机构是指中国人民解放军第四五五医院、中国人民解放军第八五医院、上海德济医院、中国人民解放军第四一一医院。
参保对象外出务工、探亲或其他原因外出，在所在地一级以上医院住院就诊的，须由务工单位、探亲对象工作单位或居住地居委会出具证明，并由户籍所在镇村委会确认盖章，报销待遇参照转院到市外定点医疗机构的标准。
七、有下列情形之一的，医疗费用不纳入农村居民医疗保险基金报销范围：
①使用的药品或者诊疗项目未列入农村居民医疗保险药品目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外；②按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付的；③应当由第三人负担的；④应当由公共卫生负担的；⑤境外就医的；⑥因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的；⑦因美容、整形等非基本医疗需要的；⑧自购药品费；⑨已由职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险以及其他社会医疗保险报支的；⑩其他规定不予结报的。
启东市2018年度职工基本医疗保险实施的相关规定
（摘自通人社规【2017】36号文）
一、住院报支比例规定
（一）职工医保。参保人员在定点医疗机构发生的起付标准以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用，按医保结算年度累计，职工医疗保险社会医疗统筹基金支付比例分段分级确定、累加计算。
（二）社会医疗统筹基金，对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分，在一级定点医疗机构在职人员和退休人员（下同）分别支付90%、94%，在二级定点医疗机构分别支付85%、89%，在三级定点医疗机构分别支付83%、87%；2万元至10万元（含）部分，在一级定点医疗机构分别支付94%、98%，在二级定点医疗机构分别支付90%、94%，在三级定点医疗机构分别支付88%、92%。10万元至20万元（含）部分，由大额医疗救助资金支付，在一级定点医疗机构支付90%，二级定点医疗机构支付87%，在三级定点医疗机构支付85%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的分别提高5个百分点。
二、参保职工因终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植抗排异治疗的门诊特殊病专项医疗，及因精神病长期住院治疗，发生的符合医疗保险规定的医疗费用，社会医疗统筹基金支付比例不变，仍按《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）等文件的有关规定执行。
市本级参保居民因精神病长期住院治疗发生的符合医疗保险规定的住院医疗费用，居民医保基金支付比例不变，仍按《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）等文件的有关规定执行。
三、关于转诊南通市外就医
职工、居民医疗保险参保人员确因病情需要转诊南通市外三级医院（或指定医院）就诊，按规定办理备案手续后，按以下规定享受医疗保险待遇。
（一）参保职工在转往医院发生的，符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担10%，其余按参保地医疗保险政策规定支付；医疗保险范围外符合自费补充保险支付范围和支付标准的医疗费用，个人先负担10%后，其余按参保地职工医保自费补充保险规定支付。
（二）参保居民在转往医院发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担15%，其余按参保地医疗保险政策规定支付。
四、关于职工基本医疗保险自费补充保险
（一）建立自费补充保险资金分级支付机制，对不同等级定点医疗机构实行差别化支付比例。参保职工在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目，经社会保障卡划卡结算的，每次住院超过600元以上的部分，自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定，支付比例为一级医疗机构55%、二级医疗机构50%、三级医疗机构45%，一个医保结算年度内，自费补充保险资金最高支付限额10万元。
（二）参保职工在省外跨省（指江苏省行政区域外）定点医疗机构，使用江苏省社会保障卡刷卡结算住院医疗费用时，其中属于就医地基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目及医疗服务设施的自费费用，即跨省异地就医平台中项目等级为丙类的项目纳入我市职工医保自费补充保险支付范围。
五、下列费用，医疗保险基金不予支付：
1.工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；2.交通事故发生的医疗费用；3.医疗事故费用；4.各类鉴定费用；5.自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用；6.已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用；7.参保人员在境外发生的医疗费用；8.参加各地、各类社会医疗保险已报支部分的医疗费用；9.其他不符合基本医疗保险支付范围的费用。
